【学习贯彻党的二十届四中全会精神】以数字化转型为翼 提升基层医保基金治理效能

党的二十届四中全会审议通过的“十五五”规划中明确提出“健全多层次医疗保障体系”“推进基本医疗保险省级统筹”等重要部署，为新时代医保基金监管工作指明方向。医保基金作为群众的“看病钱”“救命钱”，其安全规范运行直接关系民生福祉与社会公平，是落实社会保障体系建设要求的核心载体。当前，随着医保覆盖范围持续扩大、基金规模稳步增长，基层医保基金监管面临违规行为专业化隐蔽化、监管对象点多面广、监管资源相对不足等多重挑战。立足基层实际，以数字化转型破解监管难题，通过制度创新、技术赋能、协同共治提升治理效能，成为筑牢多层次医疗保障体系安全防线的关键举措。

筑牢数字化转型基础，夯实基金监管数据根基

数字化转型是提升基层医保基金监管效能的前提，核心在于打破数据壁垒、规范数据标准、强化技术支撑，让数据成为监管的“源头活水”。党的二十届四中全会强调“培育科技、数据、生态等新要素市场载体”，为医保数据开发利用提供了根本遵循。

构建贯通城乡的医保数据共享体系。数据不通、信息孤岛是基层医保监管的突出堵点，也是制约城乡医保服务均等化的关键障碍。“十四五”时期建成的全国统一医保信息平台已实现省级全覆盖，基层需进一步深化平台应用：一方面整合医保结算、诊疗行为、药品耗材流通等全链条数据，将电子病历、处方流转等过程数据纳入监管，打破以往仅依赖结算数据的局限，实现基金使用全流程动态感知；另一方面打通跨部门数据壁垒，推动医保与卫生健康、市场监管、公安、民政等部门数据互通，实现参保人员信息、医疗机构资质等资源共享，构建“数据跑路”替代“人员跑腿”的监管新格局，让偏远乡镇与城区医药机构适用同一监管标准。

完善数据标准与安全保障机制。数据标准化是精准监管的技术前提，也是数据安全有序流动的制度基础。国家医保局已发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系 (1.0 版)》，明确五大类监管规则。基层需严格落实统一标准，规范数据采集、存储、传输各环节，确保医保数据真实准确完整。同时强化数据安全保护，落实《加强网络安全和数据保护工作指导意见》，建立数据分级分类管理机制，明确访问权限与使用边界，通过技术加密、安全审计等手段，既保障数据高效利用，又维护参保人员隐私和医药机构合法权益，实现发展与安全统筹兼顾。

强化基层数字化监管能力支撑。基层是医保基金监管的“最后一公里”，数字化能力不足直接影响监管实效。提升基层数字化监管能力需双向发力：硬件方面，加大投入为乡镇医保经办机构配备智能终端设备，推动村卫生室、社区卫生服务站等全面接入智能监管系统，消除数字化监管盲区；人才方面，加强人员数字素养与专业能力建设，培育既懂医保政策又懂数字技术的复合型人才，通过系统化培训提升大数据、人工智能应用能力，重点补强医学、药学、信息技术等专业人才缺口，搭建跨区域交流平台，破解基层技术落地能力不足的短板。

创新数字化监管机制，提升基金治理精准效能

党的二十届四中全会提出“健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制”，数字化为机制创新提供了重要支撑。基层医保基金监管需依托数字技术，构建全流程、多维度、智能化监管机制，实现从被动应对向主动防控、人工抽查向智能筛查、单点监管向协同治理的转变。

构建全流程智能监控格局。传统事后抽查监管难以应对新型隐蔽违规行为，基层需全面推广“事前提醒、事中审核、事后追溯”全流程监管模式：事前通过规则预警，对重复用药、超量开方等潜在风险实时提醒；事中运用算法模型对诊疗行为和费用明细即时校验，拦截违规费用、反馈可疑问题；事后通过大数据深度分析，识别虚假诊疗、过度医疗等复杂违规行为，为行政执法提供精准线索。同时优化疑点线索分类分级机制，按风险等级和可信度划分高、中、低三级，优先核查高等级线索，提高监管资源使用效率。

创新跨部门协同监管机制。医保基金监管牵涉多领域多部门，单一主体难以形成合力。基层需建立健全医保、卫生健康、市场监管、公安等部门联合监管机制：日常监管中，医保部门筛查疑点，卫生健康部门提供诊疗规范支撑，市场监管部门查处药品流通违规，公安部门打击欺诈骗保犯罪，形成监管闭环；针对DRG/DIP支付方式改革新问题，通过跨部门数据比对识别推诿患者、分解住院等违规行为。同时建立联合执法常态化机制，统筹执法时间与重点，破解执法标准不统一、工作节奏不一致的难题，提升复杂违规案件查处效能。

建立动态化规则更新机制。医疗服务模式不断创新，医保违规行为呈现多样化、隐蔽化特点，监管规则必须动态调整。基层需建立规则库动态更新机制：及时将国家医保政策调整、诊疗规范更新、药品目录修订等转化为监管规则，确保监管与政策同频同步；总结飞行检查、实地核查中发现的新型违规行为，提炼新监管规则，丰富知识库和规则库，破解“老规则管新问题”困境。同时建立医保与医药机构规则共建机制，充分听取医疗机构意见，确保规则既符合政策要求又贴合临床实际，推动监管从“单向约束”向“双向共建”转变。

健全数字化治理体系，保障基金监管可持续发展

医保基金监管数字化转型不是单纯的技术应用，而是治理体系的系统性变革。需坚持系统思维，健全制度保障、多元共治、惠民导向的治理体系，实现基金安全、服务提质、群众受益的有机统一。

完善数字化监管法治保障。法治是数字化监管的根本保障。基层需严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，将数字化监管的流程、标准、权限等纳入法治轨道，明确智能监控结果的证据效力。加快推进《医疗保障法》立法在基层落地，明确数据采集、使用、共享的法律边界，规范智能监控适用范围和程序。健全执法监督机制，统一执法标准和程序，对违规行为依法严肃查处，形成不敢骗、不能骗、不想骗的震慑效应。

构建多元共治的治理格局。医保基金监管是系统工程，需要政府、市场、社会多方参与。基层需建立健全多元共治机制：强化信用监管，将医药机构和参保人员违规行为记入信用档案，与定点资格、评优评先等挂钩；畅通社会监督渠道，推广举报奖励制度，鼓励群众通过手机APP、微信公众号等举报欺诈骗保行为；发挥行业协会作用，引导医药机构加强行业自律。通过数字化手段搭建共治平台，让社会监督更便捷高效，实现监管与自律有机结合。

坚持监管与服务并重的惠民导向。数字化转型的最终目的是保障群众权益、提升服务质效。基层医保监管需通过数字化手段实现监管与服务协同提升：依托大数据精准识别困难群体，推动医疗救助“免申即享”；优化医保经办流程，实现异地就医备案、门诊慢特病认定等高频事项“一网通办”，减少群众跑腿次数；通过精准监管减少不合理支出，为提高报销比例、扩大保障范围腾出空间；畅通政策咨询渠道，及时解答疑问，减少因政策误读引发的违规问题。

“十五五”规划已全面启动，基层医保基金监管需深入贯彻党的二十届四中全会精神，以数字化转型为抓手，筑牢数据基础、创新监管机制、健全治理体系。通过持续深化改革，推动基层医保基金监管从“经验型”向“数据型”“粗放型”向“精准型”“管理型”向“治理型”转变，为健全多层次社会保障体系、增进人民福祉、推进国家治理体系和治理能力现代化作出更大贡献。

指导单位：湖北省委宣传部理论处

稿源：荆楚网（湖北日报网）

作者：黄勇（华中农业大学经济管理学院 副教授）；杜帅帅（华中农业大学经济管理学院研究生）

责编：王舒娴