东湖评论：关口前移，让医保基金监管走向“未雨绸缪”

今年，国家医保局发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，其中“力争2026年底前实现定点医药机构事前提醒系统接入率达到70%以上”的目标，在医保系统引发广泛关注。这一具体而明确的数字，不仅是一个工作指标，更标志着医保基金监管理念正在经历深刻变革，即从“事后追责”转向“事前拦截”，从“被动应对”转向“主动防控”。

“十四五”期间，全国各级医保部门累计追回医保资金约1200亿元，这一数字既彰显了监管成效，也暴露出事后监管的局限性。当违规资金已被套取、诊疗行为已经完成，即便追回资金、处罚机构，基金损失和医疗乱象对参保人权益的损害已然造成。推动关口前移、实行事前提醒，正是破解这一困境的治本之策。

事前提醒系统的价值，在于将监管关口前移至诊疗行为发生之前。通过智能审核规则库和知识库的实时校验，系统在医生开具处方、录入病案的瞬间即可提示超量开药、重复检查、诊疗与诊断不符等风险，将违规行为消灭在萌芽状态。这种“治未病”的监管智慧，与中医“上医治未病”的理念不谋而合，做到防患于未然。这不仅减少了基金跑冒滴漏，也避免了不合理诊疗对患者造成的负担与伤害。

技术赋能是事前提醒系统落地的坚实支撑。目前，国家医保局已归集药品追溯码超1000亿条，构建起覆盖药品全生命周期的“电子身份证”体系，与此同时，“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”等大数据模型则为智能监管提供了精准画像。2026年起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传，这意味着每一盒药品的流向都可追溯，每一次诊疗行为都可分析，事前提醒系统的数据基础将更加坚实。

制度创新是事前提醒系统落地的根本保障。《通知》提出“两条腿走路”：中小医药机构接入各省医保信息平台的事前提醒功能模块，大型医药机构则将国家公开的“两库”规则嵌入医院HIS系统。这种差异化接入方案，既考虑了不同规模机构的信息化水平，又确保了监管标准的统一。更重要的是，通过动态发布规则库、以事后监管赋能事前提醒，形成了“事前—事中—事后”全流程闭环，既兼顾基层实际，又守住监管底线，让基金监管既有力度又不失温度。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，容不得半点闪失，但检查再密集，也难免有盲区；处罚再严厉，也终究是补救。唯有将事前提醒系统纳入各定点医药机构，让每一笔医保支出都经过智能校验，让每一位医者都心存敬畏，才能真正筑牢基金安全的“第一道防线”。

稿源：荆楚网（湖北日报网）

作者：刘丽芳（湖北省“医路高歌”团队）

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